在新形勢下，隨著我國醫療衛生體系改革進入深水區，醫療、醫保和醫藥的聯動改革正在不斷加速。作為“三醫”聯動的交匯點，醫療機構藥事部門在精細化管理上面臨著許多新挑戰和新課題。其中，靜脈用藥調配作為提供藥物治療的樞紐環節，如何將創新技術和藥事服務與管理相結合一直是業內重點探索方向。

 

2022年9月，四川省人民醫院閆峻峰教授團隊在公共衛生領域的知名學術期刊 《Frontiers in Public Health》 （影響因子IF達6.461，屬于SSCI一區期刊，公共衛生分區排名18/182）發表了一項名為《Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan》的專題文獻（以下稱“本研究”）。該文獻對四川省人民醫院靜脈用藥智能調配中心進行了回顧性研究，該中心使用三臺WEINAS智能配藥機器人承擔全院90%以上的抗腫瘤藥物調配時，創新性地采用了非整支用藥實時拼用策略，在3個月內（2021年9月至2021年11月）共節省了價值人民幣約15.1萬元的抗腫瘤藥物。據悉，該文獻是中國首項關于減少抗腫瘤藥物浪費和節省成本的研究，為今后推進藥事精細化管理和國際同行評議提供了參考方法和書面證據。

文獻標題與封面（點擊圖片可查看原文）

1、什么是藥物浪費和藥品拼用？

在藥品生產中，藥物一般會被分裝于固定的包裝規格中。按我國物價收費原則，每種規格藥品對應一個收費編碼，計價時以包裝規格（瓶或支）進行收費。在臨床實踐中，一些藥物（如抗腫瘤藥物）需針對患者的個體化差異給藥，患者實際用藥劑量與藥品規格不能整除（非整支用藥），造成藥品剩余和浪費。當把個體化給藥集中起來進行批量調配時，可對非整支用藥進行拼用以減少藥品浪費，節省下來的藥品被稱為結余藥品。

本研究中使用機器人進行藥品拼用的示例

 

2、國內外對藥品拼用的探索現狀？

目前一些國家在藥物收費上采取了按劑量付費而非按規格付費的方法，因此藥品拼用在這些國家比較普遍。在本研究的文獻綜述中，一些國家的醫院采用藥品拼用后，抗腫瘤藥物的使用每年可節省20萬美元以上。此外，一些國家的法律法規和醫療指南也提供了相應的合規和技術支持。

美國一項關于硼替佐米與帕博麗珠單抗藥物浪費的研究

而在我國，一些地區政府和醫療機構已逐漸意識到藥品結余與藥品拼用的問題：如2019年某省審計廳通報某醫院靜配中心通過藥品拼用一年產生價值300萬的藥品結余；山西省和新疆自治區衛健委分別于2019年和2022年發布了《醫療機構結余藥品管理辦法（試行）》；個別具有前瞻性的醫院也已開展了對個別昂貴藥品采取藥品拼用和按劑量付費模式的探索。但由于我國醫保制度差異、實踐操作難度和衛生監管限制，絕大多數醫院都未開展此項工作，也幾乎沒有藥品拼用的相關研究。

 

3、藥品拼用的難點在哪里？為何要選擇機器人進行？

在本研究中，除了醫保和政策限制外，作者還提出人工進行藥品拼用主要面臨處方信息錄入錯誤問題、劑量換算錯誤問題、劑量抽取準確度問題、膠塞反復穿刺問題和無菌污染問題等。而機器人可以自動計算和規劃多個處方的調配路徑，在全密閉無菌的情況下完成一批處方的藥品拼用調配，規避了傳統人工調配可能會遇到的安全問題。整個過程減少了人為介入頻率，從根本上降低了錯誤發生的風險，并實現了全程數字化追溯。

傳統靜配中心每天很多工作都需要人工參與，機器人可將人為錯誤的可能降到最低

無獨有偶，荷蘭OLVG醫院于2022年3月也發布了一篇基于機器人進行藥品拼用的經濟性評價研究。文中指出相對于人工操作，機器人藥品拼用具有更低的微生物污染風險、更好的藥物穩定性、更長的保存期限和更信息化的記錄手段。在該研究中，機器人通過藥品拼用在一年內預計節省了93375歐元的抗腫瘤藥物。

4、本研究中藥品拼用的具體效果數據？

本研究在3個月的統計中，共收集到3509個產生藥品剩余的抗腫瘤處方，其中共包含了46種抗腫瘤藥物，若采用傳統人工操作，預估的總藥物浪費量可達314,898毫克，合計人民幣315,884元。

藥物浪費總量占比（左上圖）；藥物浪費總價值占比（右上圖）；產生藥物浪費處方數占比（左下圖）；藥品拼用節約總價值占比（右下圖）

作者在設定實時拼用策略分析時，排除了一些給藥頻率低、用量較少、規格不合適的藥品后，對24種藥品進行了藥品拼用結果分析，共減少藥物浪費量186,087毫克（占總浪費量59.08%），合計人民幣150,073元（占總價值47.51%）。 在藥品拼用的品規中，總價值最高的為注射用奧沙利鉑（人民幣31,651元），總節省藥品支數最多的為順鉑注射液（382支），總節省劑量最大的為注射用阿糖胞苷（103,500mg），單價最昂貴的為注射用培美曲塞二鈉（人民幣2,735元/支）。

24種拼用藥品的規格、單價、藥品結余、劑量結余與節約價值列表

5、本研究進行了哪些討論和建議？

作者根據本研究的結果，提出了一些具有創新性和前瞻性的建議： 

1. 作者建議對不能進行實時拼用策略的藥品，醫院可以優化藥品規格，本研究證實了越大規格的藥品越容易產生藥物浪費，這也為《靜脈用藥調配中心建設與管理指南》中第三十四條“采購事宜包裝規格藥品、減少剩余藥液產生”提供了真實世界數據。 

2. 作者指出從藥物經濟學角度出發，機器人實時拼藥策略若能廣泛應用到臨床實踐中，機器人節省的藥物價值將遠高于機器人的使用成本，患者、醫院和醫保部門都能從中獲益。作者同時建議衛生系統提供針對結余藥品的管理指南。

3. 作者指出機器人實時拼藥策略不但能降低工作人員接觸抗腫瘤藥物的職業暴露風險，還能降低醫院和相關部門處理危害藥物廢棄藥液的時間與成本，而這些方面的成本可能是難以估量的。 

4. 作者建議政府部門強化對藥品說明書中的內容要求，比如提供更詳細的調配指南、穩定性數據和使用期（Beyond Use Date）等內容。并建議藥事專業組織支持在依法合規的靜配中心里進行藥品拼用的臨床實踐。

本研究作者團隊于2021年發表了的另一篇SCI研究，揭示了應用配藥機器人后的職業防護效果（點擊圖片可查看原文）

6、本研究帶來了怎樣的啟示和意義？

首先，創新技術和藥事服務與管理的結合符合醫改方向。2021年，國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》中明確提出了“促進醫療技術創新發展和臨床應用”和“探索完善藥學類醫療服務價格項目”。國家醫療保障局指出“科學的藥事服務對促進合理用藥、服務大眾健康和提高醫療資源使用效率具有重要作用”。從本研究中可以看到，創新技術的應用不僅為藥事服務與管理提供了新業態和新路徑，也在完善藥學類醫療服務價格上體現了潛在的價值。 

其次，機器人為減少藥品浪費和藥事精細化管理提供了新解決方案。醫院對減少藥物浪費和藥品拼用的需求是一直存在的，但由于政策、監管、管理與安全等因素未能真正實施。從本研究中可以看到，機器人藥品拼用在無菌性、劑量換算、職業防護和質量控制等安全性因素上比人工有著巨大優勢。而更重要的是，《“十四五”全民醫療保障規劃》中明確指出了要全面建立“醫保智能監控制度”，機器人在合規化、數據化和可追溯性上有著人工無法比擬的智能化特點。 

最后，機器人可為藥物經濟學評估提供潛在參考依據。藥物經濟學（Pharmacoeconomics）是近年來發展起來的一門新興交叉學科，它旨在幫助篩選更安全有效、更具有“性價比”的藥品和技術。在我國，藥物經濟學的起步雖然較晚，但已被積極引入到醫保目錄準入談判中。從本研究中可以看到，藥物浪費與藥品拼用所涉及的費用損耗令人無法忽視，部分國家已將藥物浪費納入到藥物經濟學評估。從長遠發展來看，機器人可為藥物經濟學評估提供關于藥物調配的真實世界基礎數據，與其他記錄數據形成有效鏈接，共同為藥物經濟學評估提供潛在參考依據。

包括藥物經濟學在內的衛生經濟學評價，已在國際主流國家被廣泛應用于醫保準入、藥品價格談判、醫保報銷等衛生決策中

7、總結與展望

對于我國藥事服務與管理來說，2022年是一個重要的里程碑：5月6日，《藥師法》被全國人大正式列入預備審議目錄，歷時22載的《藥師法》出臺在即；8月24日和9月2日，國家醫保局分別在《對全國人大五次會議第7308號建議答復》和《對全國政協五次會議第02190號提案答復》中，明確表示正積極配合有關部門，推動設立藥事服務費。 

而對于配藥機器人來說，2022年則同樣是一個分水嶺：8月18日，工業與信息化部聯合國家衛健委經過8個月的評審遴選后，正式公布了25個醫療領域機器人典型應用場景，“靜脈藥物調配”機器人場景位列其中，這代表著配藥機器人這種創新技術的實現、落地和應用得到了國家科技和醫療主管部門的一致認可。 在可預見的未來，我們相信創新技術能夠和藥事服務與管理有效結合，創造具有世界領先水平的應用場景，拓展藥事管理創新領域，彰顯藥學服務專業價值，提升安全合理用藥水平。

衛邦科技聯合武漢協和醫院、上海仁濟醫院、四川省人民醫院、中國醫科院腫瘤醫院、新疆醫科大腫瘤醫院、深圳市人民醫院等10家醫院位列榜單

8、參考文獻

1.Hui Liu, Linke Zou, Yujie Song, and Junfeng Yan. Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan. Frontiers in Public Health. (2022) 21 September: Sec. Health Economics. 

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11. 國家醫療保障局. 國家醫療保障局對十三屆全國人大五次會議第7308號建議的答復. 2022-8-24.

12. 國家醫療保障局. 國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第五次會議第02190號 (醫療衛生類201號)提案答復的函. 2022-10-12.

13. 工業與信息化部,國家衛生健康委,等. 四部門關于公布農業、建筑、醫療、礦山領域機器人典型應用場景名單的通知. https://www.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/wjfb/tz/art/2022/art_1abdc5757ac149f3ae6e056d8db3db5d.html. 2022-8-18.